Những đối tượng nào tham gia bảo hiểm y tế?

Tham gia bảo hiểm y tế tương tự như việc chuẩn bị "phao cứu sinh" trong trường hợp không may bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn phải điều trị. Quỹ BHYT sẽ hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh, điều trị, giảm bớt gánh nặng cho người bệnh. Hiện nay, có những đối tượng nào tham gia bảo hiểm y tế? Nội dung cụ thể được nêu tại bài viết sau tại chuyên mục bảo hiểm của Codon.vn.

Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, tự nguyện theo quy định mới nhất

* Danh mục từ viết tắt:

- BHYT: Bảo hiểm y tế.

- BHXH: Bảo hiểm xã hội.

- NLĐ: Người lao động.

- NSDLĐ: Người sử dụng lao động.

- HĐLĐ: Hợp đồng lao động.

- NSNN: Ngân sách nhà nước.

- KCB: Khám chữa bệnh.

1. Những đối tượng tham gia BHYT

Với câu hỏi những đối tượng nào tham gia bảo hiểm y tế, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và hướng dẫn tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP đưa ra quy định về những người tham gia BHYT, được chia thành các nhóm như sau:

1.1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Nhóm này gồm:

- NLĐ ký HĐLĐ không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên.

- Người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương.

- Cán bộ, công chức, viên chức.

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (Ví dụ như Phó Chủ tịch Hội Cựu chiến binh, Phó Chủ tịch Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, Phó Bí thư Đoàn Thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh, Phó Chủ tịch Hội Liên hiệp Phụ nữ,...).

1.2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

Nhóm này gồm có những người sau đây:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

- Người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng.

- NLĐ nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày.

- NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng.

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

06 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

1.3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Nhóm này gồm rất nhiều đối tượng, cụ thể như sau:

(1) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN.

(2) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN.

(3) Người có công với cách mạng.

(4) Cựu chiến binh, gồm:

- Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP.

- Tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 theo khoản 5 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP (quân nhân, công nhân viên quốc phòng, sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, dân quân, tự vệ,...).

(5) Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc.

Gồm: Người tham gia kháng chiến chống Mỹ, dân công hỏa tuyến, thanh niên xung phong, người hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg nhưng không phải cựu chiến binh,..

(6) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

(7) Trẻ em dưới 6 tuổi. (Lưu ý: So với các đối tượng khác, việc cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi mang tính đặc thù, cần phải đăng ký với cơ quan chức năng. Bạn đọc có thể tham khảo bài thủ tục đăng ký thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi để biết hồ sơ, giấy tờ và trình tự cần thực hiện).

(8) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

(9) Người thuộc hộ gia đình nghèo;

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn;

- Người đang sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn;

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

(10) Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở (hiện tại thấp hơn 1.490.000 đồng/tháng).

(11) Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ.

(12) Thân nhân của người có công, trừ các đối tượng tại mục (11) đã nêu, cụ thể gồm:

- Vợ hoặc chồng, con của người hoạt động cách mạng trước 01/01/1945, từ 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám 1945.

Con gồm (*):

+ Từ đủ 6 tuổi - chưa đủ 18 tuổi;

+ Từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi hoặc khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của:

+ Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến.

+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị tổn thương cơ thể từ 61% trở lên.

Độ tuổi của con tương tự như trường hợp (*).

- Con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học:

+ Từ đủ 6 tuổi trở lên bị dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học và;

+ Đang hưởng trợ cấp hàng tháng.

(13) Thân nhân của những người sau:

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ; học viên đang công tác trong quân đội hoặc công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân, học viên quân đội, công an.

* Thân nhân gồm:

- Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng;

- Vợ hoặc chồng;

- Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 - dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên đi học phổ thông.

(14) Người đã hiến bộ phận cơ thể người.

(15) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

(16) Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình.

Cụ thể gồm người phục vụ các đối tượng sau:

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

(17) Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

1.4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

- Học sinh, sinh viên. (Thông tin chi tiết, bạn đọc xem thêm trong bài BHYT học sinh có bắt buộc không)

- Người thuộc các hộ gia đình sau:

+ Hộ cận nghèo.

+ Hộ nghèo đa chiều không thuộc trường hợp do NSNN đóng.

+ Làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định pháp luật.

1.5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

- Người có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú không thuộc các đối tượng tham gia BHYT đã nêu.

- Các đối tượng khác như:

+ Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

+ Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội không được NSNN hỗ trợ đóng BHYT.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình. Quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

1.6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng

Nhóm này gồm thân nhân của:

- Công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội;

- Công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân;

- Người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

Thân nhân gồm:

- Vợ hoặc chồng;

- Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng;

- Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6- dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông.

Với nhóm này, người tham gia có thể tra cứu thẻ bảo hiểm y tế để nắm được các thông tin về quá trình đóng BHYT của mình, kiểm tra xem người sử dụng lao động có nợ bảo hiểm hay không.

2. Mức đóng BHYT

Đối với mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT thì mức đóng sẽ khác nhau.

- Đối với nhóm BHYT hộ gia đình

+ Mức đóng sẽ tính trên mức lương cơ sở.

Mức đóng tối đa = 6% x Lương cơ sở = 89.400 đồng/tháng (mức lương cơ sở hiện tại là 1.490.000 đồng/tháng).

+ Những người đóng tiếp theo sẽ được giảm mức đóng, tương ứng với 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất.

Từ người thứ 5 đóng BHYT hộ gia đình trở đi thì mức đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

- Đối với nhóm do NLĐ, NSDLĐ đóng:

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn: tổng mức đóng = 4.5% x Lương cơ sở.

Trong đó, UBND xã đóng 3% và người lao động đóng 1.5%.

+ Người lao động trong các doanh nghiệp: tổng mức đóng = 4.5% x Tiền lương tháng.

Trong đó, công ty đóng 3% và NLĐ đóng 1.5%.

Với các nhóm đối tượng khác, chi tiết về mức đóng, mời bạn đọc tham khảo cụ thể tại bài viết mức đóng BHYT

3. Mức hưởng BHYT

Tham gia BHYT, các đối tượng khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế sẽ được BHYT thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh tương ứng với đối tượng và tuyến khám chữa bệnh.

- Khi đi đúng tuyến: Người tham gia BHYT có thể được hưởng 100%, 95% hoặc 80% chi phí KCB.

- Khi đi trái tuyến: Người tham gia BHYT vẫn được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí KCB, tuy nhiên mức hưởng trái tuyến được tính trên tỷ lệ % của mức hưởng đúng tuyến như sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: là 100% chi phí KCB.

Để hiểu rõ hơn về mức hưởng BHYT của các đối tượng cụ thể, mời bạn đọc tham khảo tại bài viết mức hưởng BHYT mới nhất

Như vậy, bài viết đã giúp bạn đọc trả lời câu hỏi những đối tượng nào tham gia bảo hiểm y tế? Có thể thấy, các đối tượng này được chia thành nhiều nhóm khác nhau, tương ứng với đó là mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh khác nhau.