Mức hưởng BHYT mới nhất

Khi sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, các đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT như thế nào? Mời bạn đọc cùng theo dõi bài viết về mức hưởng BHYT mới nhất ngay sau đây.

Mức hưởng bảo hiểm y tế 2022, chế độ chi trả mới nhất của quỹ BHYT

* Danh mục từ viết tắt

- BHYT: Bảo hiểm y tế

- KCB: Khám bệnh, chữa bệnh

- NLĐ: Người lao động

- NSDLĐ: Người sử dụng lao động

1. Mức hưởng BHYT mới nhất khi đi đúng tuyến

1.1. Mức hưởng

Tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT mà mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ khác nhau. Cụ thể như sau:

* Hưởng 100% chi phí KCB

- KCB tại tuyến xã;

- Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện tại thấp hơn 223.500 đồng);

- Người bệnh đáp ứng đủ 2 điều kiện sau:

+ Thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên;

+ Số tiền chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 8.940.000 đồng (6 tháng lương cơ sở).

- Trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB;

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, ...

* Hưởng 95% chi phí KCB

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

* Hưởng 80% chi phí KCB

- Người lao động;

- Người tham gia BHYT tự nguyện hộ gia đình;

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn;

- Học sinh, sinh viên;

- Các đối tượng còn lại chưa được liệt kê.

Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Bên cạnh các quy định về mức hưởng khi sử dụng thẻ BHYT, Luật BHYT sửa đổi 2014 cũng quy định về mức đóng bảo hiểm cho các đối tượng bắt buộc và không bắt buộc. Để nắm được chính xác số tiền mua BHYT cho từng đối tượng này, bạn đọc có thể tham khảo bài viết mức đóng BHYT của Codon.vn.

1.2. Các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến

Theo Thông tư 30/2020/TT-BYT, các trường hợp sau đây được xác định là đúng tuyến KCB:

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- KCB đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT;

- Nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện

=> Người dân đi KCB tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

- Chuyển tuyến KCB đúng quy định.

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

- Người KCB có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Chú ý: Là cơ sở y tế tuyến thấp nhất của hệ thống y tế Việt Nam, trạm xá hay trạm y tế xã, bệnh xá là trung tâm y tế cấp xã, được đặt tại các vùng nông thôn, vùng sâu vùng xa với nhiệm vụ chuẩn đoán, khám, chữa bệnh ban đầu cho người dân địa phương trước khi chuyển đi các bệnh viện tuyến cao hơn. Để có nhiều thông tin hơn về trạm xá, bạn đọc có thể tìm hiểu thông tin chi tiết trên wikipedia.org qua bài viết này.

2. Mức hưởng BHYT mới nhất khi đi trái tuyến

Người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:

Tỷ lệ A như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB.

Để hiểu rõ hơn về công thức mức hưởng BHYT theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Codon.vn mời bạn tham khảo bài viết cách tính BHYT. Bạn đọc có thể tham khảo để đảm bảo quyền lợi của mình khi sử dụng thẻ bảo hiểm để khám, điều trị bệnh.

3. Ví dụ về mức hưởng BHYT

Ví dụ 1: Trường hợp NLĐ sinh con hưởng BHYT

Chị A là công nhân, đã tham gia BHYT tại công ty được 2 năm. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu BHYT của chị là bệnh viện đa khoa quận Đống Đa. Tuy nhiên, chị dự định sinh con tại bệnh viện phụ sản trung ương. Vậy mức hưởng BHYT nếu chị A sinh con tại các bệnh viện này là như thế nào?

Trả lời:

- Trường hợp chị A sinh con tại bệnh viện đa khoa quận Đống Đa là nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu => Được xác định là đúng tuyến, thì chị A được hưởng 80% chi phí sinh con.

Giả sử tổng chi phí cho việc chị sinh con là 8 triệu đồng thì chị được BHYT chi trả 80% x 8 triệu = 6.400.000 đồng, chị phải trả 1.600.000 đồng.

- Trường hợp chị tự đi sinh con tại bệnh viện phụ sản trung ương (không thuộc trường hợp chuyển tuyến), tức là chị đang sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương.

Mức hưởng BHYT của chị = 40% x Mức hưởng BHYT khi chị sinh đúng tuyến = 40% x 80% x chi phí sinh con

Giả sử tổng chi phí cho việc chị sinh con tại bệnh viện phụ sản trung ương là 8 triệu đồng thì chị được BHYT chi trả 40 % 80% x 8 triệu = 2.560.000 đồng, chị phải tự trả 5.440.000 đồng.

Ví dụ 2: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT

Chị A thuộc hộ gia đình cận nghèo được cấp thẻ BHYT. Khi chị đi làm việc tại công ty thì vẫn tham gia BHYT theo đối tượng NLĐ và NSDLĐ đóng BHYT theo đúng quy định. Nơi đăng ký KCB ban đầu là bệnh viện quận 6. Vậy bây giờ chị A đi khám ở bệnh viện quận 6 thì mức hưởng BHYT của chị như thế nào?

Trả lời:

- Chị A thuộc 2 đối tượng tham gia BHYT là đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng (hộ cận nghèo) và đối tượng do NLĐ, NSDLĐ đóng.

- Theo Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trong trường hợp này, chị được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có mức hưởng cao nhất. Cụ thể là được hưởng theo đối tượng là hộ gia đình cận nghèo, với mức 95% chi phí KCB khi chị khám tại bệnh viện quận 6.

Ví dụ về mức hưởng, chế độ bảo hiểm y tế mới nhất

Ngoài các quy định về mức hưởng BHYT ở trên, người tham gia bảo hiểm y tế còn có thể Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu thỏa mãn các điều kiện được hưởng BHYT 05 năm liên tục theo quy định pháp luật. Thông tin chi tiết, mời bạn đọc tham khảo bài chia sẻ quyền lợi khi đóng BHYT 5 năm liên tục của codon.vn.

4. Thủ tục hưởng BHYT khi khám chữa bệnh

Theo Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được hưởng quyền lợi BHYT khi đi khám chữa bệnh, người tham gia BHYT cần xuất trình các giấy tờ sau đây:

- Trong trường hợp thông thường:

+ Thẻ BHYT có dán ảnh.

+ Thẻ BHYT không dán ảnh thì phải xuất thêm CMND, CCCD, hộ chiếu, Giấy xác nhận của Công an xã hoặc thẻ sinh viên, giấy xác nhận của trường hoặc các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác của người KCB hưởng BHYT.

- Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi KCB:

+ Thẻ BHYT của trẻ em.

+ Nếu chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy chứng sinh/giấy khai sinh (bản sao) của trẻ em.

+ Nếu chưa có giấy chứng sinh mà cần điều trị ngay sau khi sinh thì cha, mẹ, người giám hộ hoặc giám đốc bệnh viện ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để được hưởng BHYT.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể

+ Thẻ BHYT có dán ảnh; hoặc thẻ BHYT không dán ảnh và giấy tờ xác nhận nhân thân có dán ảnh (như CMND, CCCD, giấy xác nhận của Công an xã,...)

+ Nếu phải điều trị ngay sau khi hiến thì giám đốc bệnh viện nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để được hưởng BHYT.

- Người đang chờ cấp lại, cấp đổi thẻ BHYT: Xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT.

- Trường hợp chuyển tuyến KCB: Hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở KCB và giấy chuyển tuyến.

- Trường hợp cấp cứu: Thẻ BHYT, giấy hẹn cấp lại/đổi thẻ BHYT xuất trình trước khi ra viện.

5. Các câu hỏi thường gặp

5.1. Mổ mắt cận thị có được hưởng BHYT không?

Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì:

- Trường hợp mổ mắt cận thị cho trẻ em dưới 06 tuổi sẽ được hưởng BHYT;

- Trường hợp mổ mắt cận thị cho người từ 06 tuổi trở lên thì không được hưởng BHYT.

5.2. Khám sức khỏe có được hưởng BHYT không?

Theo Khoản 3 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì trường hợp khám sức khỏe không được hưởng BHYT.

5.3. Trẻ em dưới 06 tuổi chưa có thẻ BHYT có được khám bệnh miễn phí không?

- Theo Khoản 2 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trẻ em dưới 06 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT vẫn được hưởng BHYT, trường hợp này phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh.

- Nếu phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì giám đốc bệnh viện và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán BHYT chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

Trên đây là toàn bộ thông tin về mức hưởng BHYT mới nhất mà Blog Codon.vn cung cấp đến bạn đọc. Hy vọng những thông tin trong bài viết này hữu ích với bạn, giúp bạn dễ dàng hơn trong việc sử dụng thẻ BHYT để khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế.