Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Thông tuyến bảo hiểm y tế khá quen thuộc với người tham gia BHYT, tuy nhiên không phải ai cũng hiểu rõ về thuật ngữ này. Giúp bạn đọc có cái nhìn chính xác, toàn diện hơn, chuyên mục Bảo hiểm của Codon.vn tổng hợp và chia sẻ về thông tuyến bảo hiểm y tế là gì tại bài viết này.

Thông tuyến bảo hiểm y tế năm 2022

* Danh mục từ viết tắt:

- KCB: Khám chữa bệnh.

- BHYT: Bảo hiểm y tế.

1. Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

- Hiện nay không có văn bản pháp luật nào đưa ra cách hiểu thông tuyến bảo hiểm y tế là gì, đây là thuật ngữ được sử dụng nhiều trên thực tế.

- Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:

"4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này."

=> Theo quy định này có thể hiểu thông tuyến BHYT là việc người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cùng địa bàn tỉnh thì đều được hưởng quyền lợi như nhau.

- Ngoài ra, từ ngày 01/01/2021 khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh thì được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của loại thẻ BHYT; không áp dụng cho trường hợp KCB ngoại trú.

Các trường hợp thẻ BHYT được hưởng 100% chi phí KCB đã được chúng tôi chia sẻ trước đây, mời bạn đọc xem thêm để nắm thông tin.

2. Quyền lợi khi thông tuyến bảo hiểm y tế

- Đối với trường hợp thông tuyến huyện như đã nêu ở trên, quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh sẽ được nhận tương tự như khi đi khám đúng tuyến. Tức là người bệnh sẽ được hưởng BHYT đúng như mức hưởng của loại thẻ BHYT tương ứng với đối tượng.

- Ví dụ:

Anh Minh tham gia BHYT theo đối tượng do NLĐ và NSDLĐ đóng nên mức hưởng BHYT là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thẻ BHYT của anh đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện quận 10, thành phố Hồ Chí Minh.

+ Thông thường, khi đi KCB tại bệnh viện quận 10, anh được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB, phần còn lại anh thanh toán với bệnh viện.

+ Khi thông tuyến bảo hiểm y tế, anh Minh đi khám tại trạm y tế xã (phường), bệnh viện khác nhưng cùng tuyến với bệnh viện quận 10 (như bệnh viện quận Phú Nhuận, bệnh viện quận 3, ....) trong phạm vi thành phố Hồ Chí Minh thì sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (giống như lúc anh đi khám tại bệnh viện quận 10).

Thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến huyện, ngoại trú, cập nhật quyền lợi người dân được hưởng khi thông tuyến bảo hiểm y tế

- Với việc thông tuyến huyện, người bệnh cần lưu ý phải là bệnh viện cùng tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh. Mức hưởng chính là mức hưởng theo đúng đối tượng tham gia BHYT, bạn đọc có thể xem bài viết mức hưởng BHYT để có thêm thông tin.

3. Tra cứu thông tuyến bảo hiểm y tế thế nào?

- Việc thông tuyến BHYT sẽ tạo điều kiện cho người tham gia BHYT được dễ dàng khám chữa bệnh và hưởng quyền lợi. Nó có ý nghĩa quan trọng trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

- Khi KCB tại các bệnh tại các cơ sở y tế, thông tin của người bệnh sẽ được lưu lại trên Cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam, người dùng có thể truy cập để tra cứu một cách nhanh chóng. Người tham gia BHYT truy cập vào cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam và thực hiện tra cứu. Bấm truy cập nhanh tại đây.

Trường hợp đã đi khám chữa bệnh thì sẽ hiển thị thông tin khám chữa bệnh. Trong hình ảnh minh họa, người tham gia chưa khám chữa bệnh BHYT nên không có thông tin.

Trên đây là toàn bộ nội dung trả lời cho câu hỏi thông tuyến bảo hiểm y tế là gì? Hy vọng rằng người tham gia BHYT sẽ có hiểu biết chính xác không chỉ về thông tuyến BHYT mà cả vấn đề khám đúng tuyến, trái tuyến hay chuyển tuyến bảo hiểm y tế.

Liên quan đến vấn đề BHYT, bạn đọc có thể xem thêm bài viết khám chữa bệnh tại bệnh viện tư có được hưởng BHYT không mà chúng tôi đã chia sẻ.