Mức thanh toán bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến

Khám, chữa bệnh trái tuyến là một thực tế phổ biến của nhiều người tham gia BHYT xuất phát từ nhu cầu. Vậy mức thanh toán bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu? Thông tin về vấn đề này sẽ được Codon.vn cập nhật trong bài viết dưới đây.

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Tìm hiểu mức hưởng BHYT trái tuyến mới nhất

* Danh mục từ viết tắt

- BHYT: Bảo hiểm y tế

- KCB: Khám chữa bệnh.

1. Như thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến?

- Trái tuyến là thuật ngữ được người dân sử dụng để chỉ về việc khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Tuy nhiên, hiểu rộng hơn về khám chữa bệnh không đúng tuyến, nó có thể là trái tuyến, thông tuyến hoặc vượt tuyến.

- Khám chữa bệnh trái tuyến được xác định khi không thuộc một trong các trường hợp đúng tuyến theo quy định tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT, cụ thể:

+ KCB không đúng với cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

+ Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến xã, tuyến huyện khác địa bàn tỉnh so với cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện đăng ký ban đầu. Lưu ý: Để hiểu rõ hơn về vai trò, trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã (trạm xá), bạn đọc có thể tìm hiểu thông tin trên Cổng bách khoa toàn thư mở wikipedia.org thông qua bài viết này.

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu ở tuyến xã, sau đó chuyển lên tuyến huyện; người khám chữa bệnh chuyển từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh mà không có Giấy chuyển tuyến của cơ sở nơi khám, chữa bệnh chuyển đi.

+ Khám chữa bệnh lần đầu tại tuyến trung ương.

2. Khám, chữa bệnh trái tuyến có được hưởng BHYT không?

- Theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014, người có thẻ bảo hiểm y tế tự ý đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng có tỷ lệ.

→ Như vậy, khám, chữa bệnh trái tuyến có được hưởng BHYT, tuy nhiên mức hưởng sẽ thấp hơn so với mức hưởng đúng tuyến (mức hưởng được nêu rõ ở mục 3)

Không có giấy chuyển tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Quy định điều trị, khám trái tuyến BHYT 2022

Hiện nay, việc khám chữa bệnh bằng BHYT được thực hiện cả ở bệnh viện công và bệnh viện tư. Vậy khám chữa bệnh tại bệnh viện tư có được hưởng BHYT không? Bạn đọc có thể bấm vào link bài viết này của Codon.vn để được giải đáp thông tin thắc mắc.

3. Khám, chữa bệnh trái tuyến hiện nay được thanh toán bao nhiêu?

3.1. Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế xác định mức hưởng khi được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi hưởng như sau:

- Đối tượng được quy định tại điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT: 100%.

- Chi phí cho 01 lần KCB thấp hơn mức CP quy định, KCB tại tuyến xã: 100%.

- Người tham gia BHYT tối thiểu 05 năm + có chi phí KCB trong năm > 8.940.000 đồng (không tính KCB không đúng tuyến): 100%

- Đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT: 95%

- Đối tượng khác: 80%

Lưu ý: Cùng với học sinh, sinh viên, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế từ ngân sách nhà nước. Quy trình các bước tham gia bảo hiểm cho đối tượng này, mời bạn tham khảo trong bài thủ tục đăng ký thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi để có thêm thông tin.

3.2. Mức thanh toán BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến.

Căn cứ vào quy định tại khoản 3, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, mức thanh toán BHYT khi KCB trái tuyến được xác định như sau:

- Tại bệnh viện trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ ngày 01/01/2015 đến trước ngày 30/12/2020 là 60%).

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB (từ ngày 01/01/2015 đến trước ngày 30/12/2015 là 70%).

Lưu ý: Tỷ lệ này được xác định dựa trên mức hưởng đúng tuyến.

Ví dụ:

Ông Chính là cựu chiến binh, là đối tượng tham gia BHYT do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng. Khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, ông Chính sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Nếu khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện trung ương, ông Chính sẽ được hưởng 40% của 100% chi phí điều trị nội trú, tức là 40%.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến từ 01/01/2021

Để hiểu rõ hơn về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến, không đúng tuyến và các thông tin liên quan, bạn đọc có thể xem thêm thông tin trong bài mức hưởng BHYT mới nhất của chúng tôi.

4. Đối tượng khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng như đúng tuyến.

- Nhằm tạo điều kiện đối với một số đối tượng tham gia BHYT đặc biệt, tại Khoản 5, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế xác định các đối tượng KCB trái tuyến vẫn được hưởng mức hưởng như đúng tuyến bao gồm:

+ Người dân tộc thiểu số/người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khó khăn/đặc biệt khó khăn.

+ Người đang sinh sống tại xã, huyện đảo.

5. Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT không?

Theo quy định về mức thanh toán bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến tại Khoản 3, Điều 22, Luật BHYT (đã được nêu rõ ở mục 3.2.) thì khám ngoại trú trái tuyến chỉ được hưởng BHYT tại bệnh viện tuyến huyện với mức hưởng là 100% tương ứng với mức hưởng đúng tuyến.

Mức thanh toán bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến đã được Codon.vn chia sẻ. Có thể thấy, việc khám chữa bệnh trái tuyến sẽ làm cho quyền lợi của người bệnh bị giảm đi so với KCB đúng tuyến, do đó, người tham gia BHYT cần xác định cơ sở KCB ban đầu đúng đắn và thực hiện KCB theo cơ sở đăng ký đó hoặc chuyển tuyến đúng yêu cầu. Ngoài ra, người bệnh cũng cần tham khảo cách tính BHYT mới nhất để bảo vệ quyền lợi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế của mình.