Cách tính BHYT, công thức, cách tính bảo hiểm y tế 2022

Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong đời sống của chúng ta, tuy nhiên không phải ai cũng nắm được cách tính BHYT . Mời bạn đọc cùng theo dõi bài viết sau đây để biết thêm về cách tính BHYT.

Chi tiết công thức, cách tính bảo hiểm y tế 2022

* Danh mục từ viết tắt

- BHYT: Bảo hiểm y tế

- NLĐ: Người lao động

- NSDLĐ: Người sử dụng lao động

- KCB: Khám chữa bệnh

1. Cách tính BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

1.1. Công thức tính bảo hiểm y tế

Chú ý: Hiện nay, các văn bản quy phạm pháp luật, cơ chế, chính sách về lĩnh vực bảo hiểm y tế đều được ban hành bởi Bộ trưởng bộ y tế và được tham mưu bởi Vụ Bảo hiểm y tế Việt Nam (cơ quan trực thuộc Bộ Y tế, có chức năng tham mưu giúp Bộ trưởng Bộ Y tế quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế). Nếu chưa có nhiều thông tin về quyền hạn, trách nhiệm và cơ cấu tổ chức của cơ quan này, bạn đọc có thể tìm hiểu thêm trên wikipedia.org qua bài viết này.

1.2. Tỷ lệ hưởng BHYT

Tỷ lệ % mức hưởng BHYT của các đối tượng khi KCB đúng tuyến như sau:

* Tỷ lệ 100%

- 100% chi phí KCB đối với những người sau đây:

+ Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

+ Cựu chiến binh.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

+ Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ.

+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

- 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đối với:

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.

+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.

+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng.

+ Thương binh, thương binh loại B được công nhận trước 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh 81% trở lên.

+ Bệnh binh 81% trở lên.

+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học 81% trở lên.

+ Thương binh, thương binh loại B được công nhận trước 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

- Khi KCB tại tuyến xã.

- Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (thấp hơn 223.500 đồng).

- Người bệnh đáp ứng 2 điều kiện: Có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên; và số tiền chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (8.940.000 đồng).

* Tỷ lệ 95%

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Tỷ lệ 80%

- Áp dụng đối với các đối tượng khác khi đi KCB như:

+ Người lao động đi KCB;

+ Người tham gia BHYT tự nguyện hộ gia đình;

+ Học sinh, sinh viên;

+ Các đối tượng khác chưa được liệt kê.

Chi tiết tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế cho các đối tượng

Bên cạnh các quy định về mức hưởng chế độ BHYT, luật Bảo hiểm xã hội 2014 cũng quy định rõ cách tính mức đóng bảo hiểm y tế cho từng đối tượng. Nếu chưa hiểu, nắm được quy định pháp luật về vấn đề này, bạn đọc có thể tìm hiểu thêm thông tin trong bài viết chia sẻ Mức đóng BHYT của Codon.vn.

2. Cách tính BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến

2.1. Công thức tính BHYT

2.2. Tỷ lệ hưởng BHYT

Tỷ lệ A được xác định như sau:

- KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

3. Thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bên cạnh các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, luật BHYT 2014 cũng quy định các đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT. Chi tiết cách tính tiền đóng bảo hiểm y tế theo lương của các đối tượng này đã được Codon.vn đề cập trong bài viết tiền lương tính đóng BHYT, mời bạn đọc tham khảo, tìm hiểu.

4. Ví dụ cách tính BHYT

Cô An là có thẻ BHYT cựu chiến binh, nơi đăng ký KCB ban đầu là bệnh viện quận Phú Nhuận. Cô đi khám bệnh tại bệnh viện quận Phú Nhuận thì hưởng BHYT thế nào? Nếu cô không khám ở bệnh viện quận Phú Nhuận mà đi thẳng đến bệnh viện Chợ Rẫy để khám thì tính BHYT ra sao?

Trả lời:

- Nếu cô An KCB tại bệnh viện quận Phú Nhuận thì được xác định là KCB đúng tuyến (tại nơi đăng ký KCB ban đầu), cô An được hưởng 100% chi phí KCB tại bệnh viện quận Phú Nhuận.

- Nếu cô An không khám tại bệnh viện quận Phú Nhuận mà đi thẳng đến bệnh viện Chợ Rẫy (bệnh viện tuyến trung ương) thì xác định là trường hợp KCB không đúng tuyến. BHYT của cô được tính bằng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

5. Câu hỏi thường gặp

5.1. Một người thuộc nhiều đối tượng khác nhau thì tính BHYT thế nào?

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008, trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì tính BHYT cho họ theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Ví dụ:

Anh A là nhân viên tại công ty mây tre đan, anh có đóng BHYT, đồng thời anh là thành viên của hộ gia đình cận nghèo. Khi anh đi khám bệnh thì sẽ tính BHYT theo đối tượng là NLĐ hay hộ cận nghèo?

Trả lời:

Vì anh A thuộc 2 đối tượng tham gia BHYT, khi tính BHYT sẽ theo đối tượng có quyền lợi cao hơn. Trường hợp của anh A sẽ được tính BHYT theo đối tượng là thành viên hộ gia đình cận nghèo, được hưởng 95% chi phí KCB khi đi đúng tuyến.

5.2. Những trường hợp nào được xác định là KCB đúng tuyến để tính BHYT?

Theo Thông tư 30/2020/TT-BYT, những trường hợp sau đây được xác định là KCB đúng tuyến:

- KCB tại đúng cơ sở y tế mình đã đăng ký hoặc cơ sở y tế cùng tuyến trong cùng địa bàn tỉnh;

- Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc;

- Trường hợp người bệnh chuyển tuyến;

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến;

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

- Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Như vậy, Blog Codon.vn vừa cùng bạn tìm hiểu những thông tin về cách tính BHYT. Nếu sở hữu thẻ BHYT, bạn đọc cần theo dõi, nắm bắt thông tin để đảm bảo quyền lợi cho mình khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.