Quyền lợi khi đóng BHYT 5 năm liên tục

Chính sách đóng BHYT 5 năm liên tục của Bảo hiểm y tế Việt Nam cho phép người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi đặc biệt khi đáp ứng đủ điều kiện. Vậy quyền lợi khi đóng BHYT 5 năm liên tục là gì? Cách tính và thủ tục chi trả cho người đóng BHYT 5 năm liên tục thế nào? Vấn đề này được chuyên mục Bảo hiểm trên trang Codon.vn giải đáp chi tiết như sau.

Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì? Quy định về quyền lợi tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2022

* Danh mục từ viết tắt:

- KCB: Khám chữa bệnh.

- BHYT: Bảo hiểm y tế.

- BHXH: Bảo hiểm xã hội.

1. Đóng BHYT 05 liên tục là gì?

- Đóng BHYT 05 liên tục là thời gian cá nhân tham BHYT 05 năm liên tục mà nếu có gián đoạn thì thời gian gián đoạn tối đa là 03 tháng.

- Thời gian đóng đủ 05 năm liên tục được ghi nhận trên thẻ bảo hiểm y tế, ở mục "Thời điểm đủ 05 năm liên tục".

(Nội dung, hình thức thể hiện mốc 5 năm liên tục trên thẻ BHYT đã được Codon.vn trình bày trong bài thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục có ý nghĩa gì?, mời bạn đọc tham khảo để có thêm thông tin.

- Đóng BHYT 05 năm liên tục chỉ được áp dụng đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh lại không được pháp luật quy định rõ.

2. Điều kiện hưởng BHYT 05 năm liên tục.

Người tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục chỉ được hưởng quyền lợi khi đáp ứng 03 điều kiện được quy định tại Khoản 1, Điểm c, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), cụ thể:

- Đã có thời gian đóng BHYT ít nhất 05 liên tục.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Khám chữa bệnh đúng tuyến (bao gồm 07 trường hợp được quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT).

Quyền lợi, mức hưởng BHYT 5 năm liên tục theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

3. Quyền lợi khi đóng BHYT 5 năm liên tục?

Người tham gia BHYT đáp ứng điều kiện được nêu ở Mục 2 thì được hưởng: 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại Khoản 1, Điểm c, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Anh Công là người lao động tại công ty X, tham gia BHYT tính đến ngày 01/01/2022 là thời điểm đủ 05 năm liên tục.

Anh Công đi khám chữa bệnh đúng tuyến tại bệnh viện Quận Đống Đa, Hà Nội trong khoảng 06 tháng tính đến tháng 5/2022 với chi phí 50 triệu đồng (Mức hưởng 80%).

Anh Công sẽ được BHXH chi trả cho 40 triệu đồng và số tiền cùng chi trả là 10 triệu đồng.

Do tham gia BHYT đủ 05 năm, anh Công sẽ được thanh toán phần chênh lệch giữa số tiền cùng chi trả nếu vượt quá 06 tháng lương cơ sở = 10.000.000 - 8.940.000 = 1.060.000 đồng.

Thẻ BHYT nói chung được sử dụng khi đi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, một số dịch vụ của bệnh viện công, bệnh viện tư nhân, phòng khám đa khoa không liên kết lại không chấp nhận khám, chữa bệnh bằng BHYT. Thông tin này đã được chúng tôi chia sẻ, mời bạn đọc tham khảo bài khám chữa bệnh tại bệnh viện tư có được hưởng BHYT không? để có thêm thông tin.

4. Cách tính và thủ tục chi trả cho người đóng BHYT 05 năm liên tục.

Hướng dẫn về thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp đặc biệt tại Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cách tính và thủ tục cho người đóng BHYT 05 năm liên tục được xác định như sau:

Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả (một lần hoặc lần KCB) tại cùng một cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Cơ sở KCB cung cấp hóa đơn thu số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở. Hóa đơn là căn cứ để đề nghị xác nhận không phải cùng chi trả năm đó.

(Để hiểu hơn quy định về mức lương cơ sở làm căn cứ chi trả BHYT, bạn đọc có thể xem thêm thông tin trên wikipedia.org bằng cách bấm vào link bài viết này.)

Khám trái tuyến có được quyền lợi tham gia BHYT 5 năm liên tục không? Thời điểm đủ 5 năm liên tục của BHYT tính như thế nào?

Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (không phân biệt cùng hay khác cơ sở KCB).

- Được cơ quan BHXH thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (phải mang theo chứng từ khi đến đề nghị thanh toán).

- Được xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trường hợp 3: Có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở tính từ ngày 01/01.

- Được thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng, từ thời điểm đủ 05 đóng BHYT liên tục đến hết 31/12 năm đó.

Để tiện so sánh cách tính BHYT 5 năm liên tục và BHYT thông thường, bạn đọc có thể xem thêm trong bài chia sẻ cách tính BHYT mới nhất của codon.vn.

Quyền lợi khi đóng BHYT 5 năm liên tục giá trị ở việc hỗ trợ thêm cho cá nhân khi cùng chi trả số tiền KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Vì vậy, đối với những trường hợp chi phí khám chữa bệnh càng cao thì ý nghĩa của chính sách này càng được bộc lộ. Để