Khám chữa bệnh khác nơi đăng ký BHYT có được chi trả không?

Vì nhiều lý do khác nhau mà người tham gia bảo hiểm y tế không thể đến khám đúng cơ sở y tế đã đăng ký ban đầu. Vậy khám chữa bệnh khác nơi đăng ký BHYT có được chi trả không? Mời bạn đọc theo dõi bài viết sau đây của chuyên mục Bảo hiểm của Codon.vn để có câu trả lời cụ thể.

Khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký được không? Khám chữa bệnh khác tuyến có được dùng BHYT?

* Danh mục từ viết tắt:

- BHYT: Bảo hiểm y tế.

- KCB: Khám chữa bệnh.

1. Khám chữa bệnh khác nơi đăng ký BHYT có được chi trả không?

Căn cứ quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa bởi Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2012 thì trường hợp khám chữa bệnh khác nơi đăng ký BHYT, người tham gia vẫn được chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, tùy thuộc vào trường hợp cụ thể người dân thực hiện khám chữa bệnh tại tuyến nào mà mức hưởng BHYT sẽ khác nhau không dựa trên mức đóng BHYT.

2. Mức hưởng khi Khám chữa bệnh khác nơi đăng ký BHYT

Trường hợp khám bệnh khác nơi đăng ký bảo hiểm y tế có thể là khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến. Do đó, để hiểu cụ thể về mức hưởng, chúng tôi chia thành 2 trường hợp khác nhau.

2.1. Khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT thì trong các trường hợp sau, công dân KCB khác với nơi đăng ký BHYT nhưng vẫn được xác định là đúng tuyến, gồm:

- Khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh với nơi đăng ký KCB ban đầu. Lưu ý, nơi đăng ký KCB ban đầu là tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện.

- Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên toàn quốc.

- Được chuyển tuyến theo đúng quy định.

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

- Trường hợp đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung ở địa phương khác và có giấy tờ chứng minh, KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở y tế ban đầu đã đăng ký.

- Ngoài ra còn các trường hợp theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa bởi Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2012) gồm:

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn đi KCB;

+ Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo đi KCB.

=> Nhận thấy, những trường hợp này, công dân đã khám chữa bệnh khác nơi đăng ký BHYT ban đầu và được xác định là khám đúng tuyến.

=> Mức hưởng trong trường hợp này được xác định tương ứng với đối tượng tham gia BHYT.

Chi tiết về mức hưởng đối với tất cả các đối tượng đã được nêu trong bài mức hưởng BHYT, bạn đọc có thể xem để nắm thông tin.

Ví dụ: Người lao động làm việc tại các công ty đóng BHYT, người có thẻ BHYT hộ gia đình hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Người có thẻ BHYT hộ cận nghèo hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh.

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Hướng dẫn khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký ban đầu

2.2. Khám chữa bệnh trái tuyến

Trường hợp khám tại nơi khác nơi đăng ký KCB không thuộc các trường hợp đã nêu, mức hưởng BHYT theo mức hưởng khám đúng tuyến với tỷ lệ như sau:

- Khám tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

- Khám tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

- Khám tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư có được hưởng BHYT không hiện cũng là vướng mắc của nhiều người. Bạn đọc có thể tham khảo để hiểu hơn về vấn đề này.

3. Các trường hợp khám chữa bệnh không được hưởng BHYT

Theo Điều 23 Luật BHYT, những trường hợp sau đi KCB đúng hoặc không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đều không được hưởng BHYT, gồm:

1. Chi phí tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Thay thế tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

9. KCB phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Khi đi khám chữa bệnh người lao động cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế, trường hợp không có độc giả có thể tham khảo về phương pháp thay thế tại bài viết lưu ý khi không mang thẻ BHYT giấy đi khám chữa bệnh.

Nội dung trên đây đã giúp bạn đọc giải đáp được câu hỏi Khám chữa bệnh khác nơi đăng ký BHYT có được chi trả không? Tùy thuộc vào các trường hợp khác nhau mà mức hưởng khi đi khám chữa bệnh khác nơi đăng ký KCB ban đầu sẽ khác nhau. Trong trường hợp được thanh toán BHYT, công dân lưu ý mang theo bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân để làm thủ tục.