Các trường hợp không được hưởng trợ cấp ốm đau

Trợ cấp ốm đau là một trong những chế độ được người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc quan tâm. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng được hưởng chế độ này. Sau đây là các trường hợp không được hưởng trợ cấp ốm đau do các biên tập viên pháp luật của Blog Codon.vn tổng hợp, mời bạn tham khảo, tìm hiểu.

Điều kiện, mức hưởng chế độ ốm đau của người lao động

 

* Danh mục từ viết tắt

- NLĐ: Người lao động

- NSDLĐ: Người sử dụng lao động

- BHXH: Bảo hiểm xã hội

1. Các trường hợp không được hưởng trợ cấp ốm đau

Theo Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và Khoản 2 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc không được hưởng trợ cấp ốm đau trong trường hợp:

- Do tự hủy hoại sức khỏe; say rượu; hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy;

- Nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương;

- Trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản;

- Nghỉ chăm sóc con ốm đau nhưng không phải trường hợp con dưới 7 tuổi có xác nhận của bệnh viện.

Nghỉ không lương có được hưởng chế độ ốm đau? Chi tiết các trường hợp người lao động không được hưởng trợ cấp ốm đau theo quy định

Lưu ý: Theo quy ước chung, Bảo hiểm xã hội được hiểu là sự đảm bảo thay thế nhằm bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp hoặc mất khả năng lao động. Để có thể hiểu rõ hơn quy định pháp luật về đối tượng, chế độ BHXH cho người lao động, bạn đọc có thể tham khảo thêm thông qua bài viết này trên wikipedia.org.

2. Những trường hợp được hưởng trợ cấp ốm đau

Theo Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và Khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH thì trong những trường hợp sau, NLĐ đang đóng BHXH bắt buộc được hưởng trợ cấp ốm đau:

- Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động, phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền.

- Nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

- Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp nêu trên.

Tương tự, quy định về thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản cho chồng đã được đề cập chi tiết trong khoản 1 Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội 2014. Để có thêm nhiều thông tin về vấn đề này, Codon.vn mời bạn tham khảo bài viết chia sẻ vợ sinh con chồng được nghỉ việc bao nhiêu ngày, cập nhật mới nhất của chúng tôi.

3. Mức hưởng chế độ ốm đau

Theo Điều 26, 27, 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 thì mức hưởng chế độ ốm đau của NLĐ như sau:

3.1. Về số ngày nghỉ

(1) Làm việc trong điều kiện lao động bình thường

- Đóng BHXH dưới 15 năm: Nghỉ tối đa 30 ngày.

- Đóng BHXH từ 15 - dưới 30 năm: Tối đa 40 ngày.

- Đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên: Tối đa 60 ngày.

(2) Làm việc trong điều kiện lao động nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên

- Đóng BHXH dưới 15 năm: Tối đa 40 ngày.

- Đóng BHXH từ 15 - dưới 30 năm: Tối đa 50 ngày.

- Đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên: Tối đa 70 ngày.

(3) Nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày như xơ gan, ung thư... theo Thông tư 46/2016/TT-BYT ban hành.

- Thời gian nghỉ tối đa: 180 ngày, bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

- Hết thời gian này mà vẫn phải điều trị thì thời gian nghỉ tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

(4) Nghỉ chăm sóc con dưới 07 tuổi ốm đau

- Con dưới 03 tuổi: Tối đa 20 ngày làm việc cho mỗi con.

- Con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi: Tối đa 15 ngày làm việc.

Thời gian nghỉ chăm con dưới 07 tuổi ốm đau tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

(5) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

Ngày nghỉ = Thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Mức hưởng chế độ ốm đau 2022 cho người lao động

3.2. Tiền trợ cấp

Cách tính tiền ốm đau được thực hiện như sau:

(1) Nghỉ ốm đau trong các điều kiện lao động, nghỉ chăm con ốm và nghỉ chữa trị bệnh dài ngày tối đa 180 ngày.

Mức hưởng = (75% x Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày) x Số ngày nghỉ.

(2) Nghỉ ốm đau khi đã nghỉ hết thời hạn 180 ngày do điều trị bệnh dài ngày

- Đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên: Mức hưởng = 65% x Mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

- Đóng BHXH từ đủ 15 năm - dưới 30 năm: Mức hưởng = 55% x Mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

- Đóng BHXH dưới 15 năm: Mức hưởng = 50% x Mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

(3) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân,..

Mức hưởng = (100% x Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày) x Số ngày nghỉ.

3.3. Nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau

- NLĐ được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau: Nếu đã nghỉ đủ thời gian nghỉ ốm đau trong một năm; và trong 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi.

- Thời gian nghỉ dưỡng sức gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần, cụ thể:

+ Ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày: tối đa 10 ngày;

+ Ốm đau do phải phẫu thuật: tối đa 07 ngày;

+ Trường hợp khác: tối đa 05 ngày.

- Mức hưởng tiền = 30% x Mức lương cơ sở x Số ngày nghỉ.

Bên cạnh BHXH bắt buộc, BHXH Việt Nam cũng cung cấp hình thức đóng BHXH tự nguyện cho người dân là lao động tự do. Nếu đang có ý định mua bảo hiểm loại này, bạn cần nắm được công thức tính, mức hưởng lương hưu khi tham gia BHXH tự nguyện để cân nhắc, lựa chọn số tiền đóng phù hợp với mức thu nhập hàng tháng của mình.

4. Hướng dẫn làm thủ tục hưởng trợ cấp ốm đau

Bước 1: Người lao động chuẩn bị hồ sơ

Theo Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, NLĐ cần chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm:

- Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện: Trường hợp NLĐ, con của NLĐ điều trị nội trú.

- Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH: Nếu NLĐ, con của NLĐ điều trị ngoại trú.

- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì những giấy tờ do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp phải được dịch sang tiếng Việt.

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau 2022, hướng dẫn làm chế độ nghỉ ốm cho người lao động

Bước 2: Nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động

- NLĐ nộp hồ sơ cho NSDLĐ trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

- NSDLĐ lập danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau.

Bước 3: Người sử dụng lao động nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội

- Theo Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, NSDLĐ nộp hồ sơ gồm giấy tờ của NLĐ và danh sách do NSDLĐ lập => Gửi đến cơ quan BHXH nơi đang đóng BHXH.

- Thời hạn nộp hồ sơ: 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ.

Bước 4: Cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ ốm đau

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NSDLĐ, cơ quan BHXH xem xét giải quyết và tổ chức chi trả chế độ ốm đau cho NLĐ.

Trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trên đây là chi tiết các trường hợp không được hưởng trợ cấp ốm đau theo quy định của Luật BHXH 2014. Bạn đọc hãy đọc, tham khảo để nắm rõ quy định pháp luật về chế độ hưởng BHXH để tuân thủ và đảm bảo quyền lợi hợp pháp cho mình.